и снова реформа

Кризис нью-йоркской системы здравоохранения, по мнению многих экспертов, начался много лет назад, когда медицинские учреждения и программы Имперского штата перешли с капиталистических на... социалистические рельсы. С тех пор власти держали местные госпитали под неусыпным контролем, который казался немыслимым во всех других штатах и напоминал советскую административно-командную систему.
Губернаторы, мэры и законодатели, сменяя друг друга в Облани и Нью-Йорке, впадали то в одну, то в другую крайность, играя медициной в своих политических целях, а администрации госпиталей, доктора, частные медицинские планы и страховые компании подключались к этой игре, пытаясь поймать рыбку в мутной воде.
Первым «социалистом», как это ни смешно, оказался губернатор-республиканец Нелсон Рокфеллер. Он охотно откликнулся на призыв президента Линдона Джонсона расширить сеть социальных программ и в 1965 году создал в Нью-Йорке самую либеральную и щедрую модель Медикейда в стране. Тогдашний мэр города Нью-Йорка, демократ Джон Линдсей начал столь же охотно множить ряды получателей велфэра, и местный Медикейд увеличивал за их счет свою клиентуру. Приободренные столь гуманной социальной политикой госпитали и врачи стали делать на получателях Медикейда большие деньги: проводили лишние тесты, назначали ненужные процедуры, держали больных в госпиталях дольше необходимого срока и т.д. Если в 1966 году Медикейд стоил 80 млн. долларов, то в 1969 году он разросся до 330, а в 1976 году – до 762 миллионов.
В мире медицины происходили и другие перемены, способствовавшие росту цен на медобслуживание: передовая технология вытесняла традиционную аппаратуру, экспериментальные препараты отодвигали на задний план привычные лекарства, а молодые доктора специализировались в узких областях, отбрасывая в прошлое любимую многими пациентами профессию «семейный врач». С 1960 до 1970 годы число докторов в штате выросло на 40%, но большинство работало в госпиталях, используя самые дорогостоящие лекарства и аппаратуру. В то же время число всезнающих и наносящих визиты на дом семейных врачей резко упало. В результате пациенты стали чаще попадать в госпитали, а стоимость медицинских услуг резко подскочила.
К началу 80-х годов прошлого века, когда преемник Рокфеллера Хью Кэри попытался обуздать рост цен на здравоохранение, оно уже превратилось в политическую проблему, вызывавшую горячие споры в Олбани. Спорщики – правые и левые - сходились в одном: чтобы спасти медицинские учреждения, их надо взять под контроль и регулировать сверху. Принятый в 1982 году закон санкционировал создание системы, известной под названием New York Prospective Hospital Reimbursment Methodology (NYPHRM). Эта система давала властям штата право определять цены на все медицинские услуги (от накладывания швов до сложнейших операций), причем не только для Медикейда, но и для частных планов. Система в придачу позволяла госпиталям, испытывавшим денежные затруднения или широко тратившимся на кадры и аппаратуру, выше оценивать свои услуги. Наконец, в рамках NYPHRM были созданы фонды, финансировавшие обучение будущих врачей в крупных академических центрах.
Постепенно администрации госпиталей и доктора научились манипулировать NYPHRM, обходя стороной ее правила и нащупывая в ней лазейки. Лоббисты проталкивали через легислатуру маленькие проекты, выгодные для отдельных госпиталей, а последние строили новые грандиозные филиалы, несмотря на то, что пустующих коек уже тогда было предостаточно.
Даже собственные прегрешения госпитали использовали в свою пользу. В 1985 году, когда рекордное число медицинских ошибок поставило их на грань кризиса, власти штата (не без участия лоббистов) приняли меры, помогающие госпиталям выплачивать дополнительные средства страховым компаниям, вместо того, чтобы лимитировать размеры компенсаций, выплачиваемых пациентам за нанесенный им госпиталями ущерб.
К 1995 году, то есть к началу правления Джорджа Патаки, New York Prospective Hospital Reimbursment Methodology вызывала недовольство в самых разных кругах. Именно поэтому Патаки и его новый «комиссар» по здравоохранению Барбара ди Буоно решили резко сменить курс и перевести нью-йоркскую систему здравоохранения с социалистических обратно на капиталистические рельсы. В Нью-Йорке был принят закон под названием Health Care Reform Act (HCRA), призванный реформировать «бюрократическую модель», то есть NYPHRM.
Закон, по идее, должен был покончить с системой регулирования цен на медицинские услуги, сократить субсидии в пользу медицинских учреждений и заставить госпитали соревноваться друг с другом на свободном рынке. Однако не тут-то было: HCRA, как это ни смешно, вызвал в «народе» даже большее недовольство, чем застойная система NYPHRM. Первыми взбунтовались профсоюзы, предсказавшие, что новый закон вызовет массовые увольнения в сфере здравоохранения. За ними последовали врачи, решительно выступившие против неизбежного слияния госпиталей. А администраторы последних стали напоминать, что они и без реформы испытывают финансовые затруднения: ведь принятый в 1997 году федеральный закон Balanced Budget Act урезал выплаты медицинским учреждениям на 119 миллиардов долларов в течение пяти лет!
Контрреформаторы объединили усилия и стали требовать у Патаки, чтобы он не только смягчил свою реформу, но и возместил госпиталям ущерб, нанесенный федеральным правительством. И губернатор, нуждавшийся в поддержке со стороны всех этих могущественных групп на очередных выборах, пошел на уступки, соединив в новом законе капиталистические и социалистические положения. Да, госпитали перешли на свободное соревнование, но для облегчения этого перехода штат даже увеличил свои субсидии. Что же касается различных новаторских или псевдоноваторских проектов, то средства на них стали выделяться с невиданной ранее щедростью. В результате кризис лишь углубился, и Патаки вынужден был создать Commission on Health Care Facilities in the 21st Century.
Нынешний план реорганизации медицинских учреждений многим кажется возвращением к старой административно-командной системе. Ведь он снова позволяет властям решать, сколько госпиталей должно быть в каждом районе, сколько отделов – в каждом госпитале и сколько коек – в каждом отделе. На самом деле план, как и закон Health Care Reform Act, сочетает в себе капиталистические и социалистические элементы. Да, он позволяет штату контролировать систему медицинских учреждений, но он хочет внести в нее те перемены, какие мог вызвать ничем не ограниченный выход на свободный рынок. Насколько успешным окажется новое «сосуществование» капитализма и социализма в нью-йоркской системе здравоохранения - другой вопрос.